GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak
dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh
sehingga menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane,
2001)
II. ETIOLOGI
a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan
 Luka di kepala
 Perdarahan / trombus di serebral
 Obat yang menekan pernafasan
b. Gangguan muskular yang disebabkan
 Tetanus
 Obat-obatan
c. Kelainan neurologis primer
Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan
neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi.
d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak
Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru
e. Trauma
Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan
hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan
f. Penyakit akut paru
Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis,
embolisme paru dan edema paru
III. PATHWAYS
Aspirasi bahan kimia berbahaya
Gangguan epitelium elveolar
Adanya kuman dalam laveolar
Kerusakan & peningkatan permiabilitas membran aveolarkapiler
Gangguan syaraf pernafasan & otot pernafasan
Trauma, kelainan neurologis
Gangguan endotelium kapiler
Cairan bocor dalam alveoli
Hipoksemia
Hiperkapnia
Ventilasi dan perfusi tidak seimbang
Cairan bocor ke intertitial
Edema interstitial
Komplains paru menurun
Kolaps alveolar, atelektasis
Penurunan kapasitas residu fungsional
Edema alveolar
IV. TANDA DAN GEJALA
Tanda
a. Gagal nafas total
 Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan
 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga
serta tidak ada pengemabngan dada pada inspirasi
b. Gagal nafas partial
 Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing
 Ada retraksi dada
Gejala
 Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
 Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2
menurun
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. BGA
Hipopksemia
 Ringan : PaO2 <>
 Sedang : PaO2 <>
 Berat : paO2 <>
b. Pemeriksaan rontgen dada
Untuk melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang
tidak diketahui
c. Hemodinamik: tipe I terjadi peningkatan PCWP
d. EKG
 Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
 Disritmia
VI. PENGKAJIAN
a. Airway
 Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)
 Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing
b. Breathing
 Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea
 Menggunakan otot asesoris pernafasan
 Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis
 Pernafasan memakai alat Bantu nafas
c. Circulation
 Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi
 Sakit kepala
 Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental
(ansietas, cemas)
VII. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker
b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
c. Inhalasi nebulizer
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik / jantung
f. Pengobatan: bronkodilator, steroid
g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan
kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
Tujuan: jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
 Bunyi nafas bersih
 Secret berkurang atau hilang
Intervensi:
 Catat karakteristik bunyi nafas
 Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
 Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
 Berikan humidifikasi pada jalan nafas
 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai
kebutuhan
 Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
 Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi
yang lengket
 Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
 Berikan fisioterapi dada
 Berikan bronkodilator
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan
dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan
Tujuan; pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
 Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran
 BGA dalam batas normal
 Bebas distres pernafasan
Intervensi:
 Kaji status pernafasan
 Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan
ketidaknyaman dalam pernafasan
 Catat adanya sianosis
 Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
 Kaji seri foto dada
 Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik
Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik
Intervensi:
 Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
 Observasi tanda dan gejala barotrauma
 Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
 Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift
 Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
 Berikan sedasi bila perlu
 Monitor terhadap distensi abdomen
d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET
dengan kondisi lemah
Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial
Intervensi:
 Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
 Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
 Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan
 Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
 Lakukan pembersihan oral tiap shift
 Monitor tanda vital terhadap infeksi
 Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar
dari jalan nafas dan reservoir humidifier
 Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip
steril
 Pantau keadaan umum
 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
 Pantau pemberian antibiotik
e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan
peroral
Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh
Intervensi:
 Kaji status gizi klien
 Kaji bising usus
 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi
 Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
 Periksa laborat darah rutin dan protein
DAFTAR PUSTAKA
1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC;
2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC;
1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993
3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach
(Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto,
Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997
4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun
1992)
5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa :
Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)
6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998
7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2001
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari tanggal
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat :
Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB
DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA
No Register : 5103659
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama: klien tidak sadar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar,
setelah beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa
ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah
lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian
dilakukan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun
Riwayat Parkinson sudah 2 tahun
Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun
C. Pengkajian Primer
1. Airways
Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir
2. Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas
mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area
paru.
3. Circulation
TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema
ekstremitas atas dan bawah, capillary refill <>
D. Pengkajian sekunder
1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala
2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak
ada hematom kelopak mata
3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir
4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge
5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat
6. Thorak :
Paru
Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru
Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS
Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)
7. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah
9. Data Penunjang:
a. Laboratorium:
Tanggal 21Juni 2005:
 Kultur steril tidak ada kuman
Tanggal 5 Juli 2005:
 Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis
 Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus
 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam
 MRSA dan MRSE
Tanggal 7 Juli 2005
Darah Urin
 Hb : 8,7 gr%
 Ht : 26,3 %
 Eritro : 2,67 jt/mmk
 MCH : 32,70 pg
 MCV : 98,70
 Leuko : 11,0 rb/mmk
 Urea : 104 mg/dl
 Creatin : 0,99 mg/dl
 Na : 130 mmol/L
 K : 5,0 mmol/L
 Cl : 106 mmol/L
 Ca : 2,1 mmol/L
 Mg : 0,91 mmol/L
 PH : 6
 Prot : 30 mg/dl
 Red : negative
Sediment
 Ep cell : 7 – 10 LPK
 Leuko : 10 – 15 LPB
 Eritrosit : 30 – 40 LPB
 Ca ox : -
 Asam urat : -
 Triple phosfat: -
 Amorf : -
 Sel hialin : -
 Sel granula: -
 Bakteri : positif
BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib
PH : 7,36
PCO2 : 37,4 mmHg
PO2 : 58,6 mmHg
HCO3 : 24,5
BE : 0,7
BE ecf : - 0,5
AaDO2: 143
SaO2 : 93 %
b. Foto Rontgen
CT Scan tanggal 15 Juni 2005
 Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema
 Perdarahan subarachnoid
 Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri
dan interhemisfer serebri
Foto Thorak 15 Juni 2005
 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia
c. Terapi
Program Infus:
 Comafusin I
 Kalbumin I
 Fima Hes I
 RL I
Injeksi:
Oral:
 Tequien 400 mg tiap 24 jam
 Ticlopidin 200 mg / 24 jam
 ASA 80 gr / 24 jam
 CaCO3 500 mg / 8 jam
 Propranolol 10 mg / 8 jam
 Amikin 1 gr/ 24 jam
 Nootrophyl 3 gram /6 jam
 Vit C 1 amp / 8 jam
 Vit K 1 amp /8 jam
Repirator
CPAP
FiO2 30 %
II. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS:
DO:
 Jalan nafas secret kental produktif
 Ada reflek batuk bila dilakukan isap
lendir
Sumbatan jalan
nafas dan kurangnya
ventilasi sekunder
terhadap retensi
lendir
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2 DS:
DO:
 Ronchi terdengar seluruh lapang paru
 Bronkiektasis kanan dan kiri,
gambaran pneumonia
 BGA tanggal
Akumulasi protein
dan cairan dalam
interstitial / area
alveolar
Gangguan
pertukaran gas
3 DS:-
DO:
 Terpasang NGT
 Klien tidak sadar reflek menelan
Ketidakmampuan
menelan
Perubahan pola
nutrisi
tidak ada
CT Scan tanggal 15 Juni 2005:
 Perdarahan intra serebral region
transversal kiri dengan edema
 Perdarahan subarachnoid
 Subdural higroma regio fronto
temporal kanan, temporo parietal
kiri dan interhemisfer serebri
4 DS:
DO:
 Memakai ventilator mode CPAP,
FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas
klien: 28 x/mnt, SaO2: 96.
Penggunaan
ventilasi mekanik
Resiko cidera
5 DS:
DO:
 Klien tidak sadar
 Klien terpasang DC, NGT, Infus
 Klien terpasang ET dan ventilator
 Leukosit: 11,0 rb/mmk
 Gagal Nafas, PSA/SH,
Pemasangan selang
ET dengan kondisi
lemah
Resiko tinggi
terhadap infeksi
6 DS: Adanya sumber
penularan dari
Resiko terhadap
penularan lewat
DO:
 DX Medis: Sepsis, MRSA
Tanggal 5 Juli 2005:
 Kultur darah: ditemukan kuman
Stapilokokus Epidedermis
 Kultur urin: ditemukan kuman
Stapilokokus Aeureus
 Kuman resisten terhadap semua
Cephalosforin dan Beta Lactam
 MRSA dan MRSE
kuman stapilokokus udara
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan
kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan
dalam interstitial / area alveolar
c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik
e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET
dengan kondisi lemah
f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber
penularan dari kuman stapilokokus
IV. RENCANA TINDAKAN
TGL DP TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
9/7/05 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama jalan nafas
efektif.
Kriteria hasil:
 Bunyi nafas bersih
 Secret berkurang atau hilang
 Catat karakteristik bunyi nafas
 Catat refleks batuk dan lendir yang keluar
 Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi
kental
 Berikan humidifikasi pada jalan nafas
 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan
ventilator sesuai kebutuhan
 Observasi perubahan pola nafas dan upaya
bernafas
 Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi
untuk membuang skresi yang lengket
 Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
 Berikan fisioterapi dada
9/7/05 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
 Perbaikan oksigenasi
adekuat: akral hangat,
peningkatan kesadaran
 BGA dalam batas normal
 Bebas distres pernafasan
 Kaji status pernafasan
 Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau
yang menimbulkan ketidaknyaman dalam
pernafasan
 Catat adanya sianosis
 Observasi kecenderungan hipoksia dan
hiperkapnia
 Berikan bantuan nafas dengan ventilator
mekanik
 Kaji seri foto dada
 Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
9/7/05 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien mempertahankan
kebutuhan nutrisi
Criteria hasil:
 Laborat Hb, protein dalam
batas normal
 Makanan dapat masuk sesuai
dietnya
 Kaji status gizi klien
 Kaji bising usus
 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
tim gizi
 Pertahankan asupan kalori dengan makan per
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
 Periksa laborat darah rutin dan protein
9/7/05 4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien bebas dari cidera selama
ventilasi mekanik
Criteria hasil:
 Tidak ada cidera pada
pernafasan
 Pernafasan klien terkendali
normal
 Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam
pada ukuran tekanan
 Observasi tanda dan gejala barotrauma
 Posisikan selang ventilator untuk mencegah
penarikan selang endotrakeal
 Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap
shift
 Berikan antasida dan beta bloker lambung
sesuai indikasi
 Monitor terhadap distensi abdomen
9/7/05 5 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
infeksi nosokomial dapat
 Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
tiap penghisapan
 Tampung specimen untuk kultur dan
terkendali
Criteria hasil:
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Leukosit dalam batas normal
sensitivitas sesuai indikasi
 Pertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
 Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
 Lakukan pembersihan oral tiap shift
 Monitor tanda vital terhadap infeksi
 Pantau keadaan umum
 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensitivitas
 Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam
9/7/05 6 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
penularan tidak terjadi
Criteria hasil:
 Klien berada di kamar isolasi
 Semua bahan dan alat yang
dipakai klien ditempatkan
tersendiri
 Tersedianya baju khusus
untuk perawat maupun
pengunjung
 Pertahankan klien di ruang isolasi
 Lakukan pemantauan alat dan bahan yang
digunakan klien
 Tempatkan tersendiri baju dan alat lain yang
sudah dipakai klien
 Hindari kontak secara langsung dengan klien
dan alat serta bahan yang dipakai klien
Berikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung
Pantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin
Pakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan
keperawatan
V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005
TGL
JAM
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD
9/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
1  Mencatat karakteristik bunyi nafas
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
 Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir
keluar
 Memberikan cairan garam faal sesuai
indiaksi untuk membuang sekresi yang
lengket
R: lendir dapat keluar lebih encer
 Memberikan humidifikasi pada jalan
nafas
R: aguades masuk kedalam penampung
sesuai level
 Mempertahankan posisi tubuh/kepala
dan gunakan ventilator sesuai
kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap
elevasi 300
10/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O:
 Ronchi (+)
 Lendir keluar
lebih encer
 Posisi elevasi
300
A:
 Masalah teratasi
sebagian
P:
 Lanjutkan
intervensi
sebelumnya
 Mengobservasi perubahan pola nafas
dan upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F:
12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%
 Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan
klien batuk-batuk
 Memonitor status hidrasi untuk
mencegah sekresi kental
R: BC + 107, turgor baik
9/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
2  Mengkaji status pernafasan
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien
14 x/mnt, FiO2 30%
 Mengkaji penyebab adanya penurunan
PaO2
R: adanya gangguan ventilasi dan
perfusi paru
 Mencatat adanya sianosis
R: tidak ada sianosis
 Mengobservasi kecenderungan hipoksia
dan hiperkapnia
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas
10/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O:
 Respirasi dengan
vent.mode
CPAP, FiO2 30
%
 Tidak ada
sianosis
A:
 Masalah teratasi sebagian normal
 Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
9/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
3  Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein
 Mengkaji bising usus klien
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
 Mempertahankan asupan kalori dengan
makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
R: diet masuk, residu negative, tidak
ada muntah
 Memantau hasil darah rutin dan protein
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
10/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O:
 Diit masuk
 Tidak ada
muntah
 Residu negative
 BU 20 x/mnt
A:Masalah teratasi
sebagian
P:Lanjutkan
intervensi
sebelumnya
9/7/05
21.00
24.00
4  Memonitor ventilator terhadap
peningkatan tajam pada ukuran tekanan
R: tidak ada peningkatan tekanan yang
tajam
10/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
05.00
07.00
 Mengobservasi tanda dan gejala
barotrauma
R: tidak ada tanda dan gejala
barotrauma
 Memposisikan selang ventilator untuk
mencegah penarikan selang
endotrakeal
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET,
plester terpasang kuat, balon ET terisi
cukup
 Mengkaji panjang selang ET dan catat
panjang
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru
kanan dan kiri terdengar sama
 Memberikan antasida dan beta bloker
lambung sesuai indikasi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk
 Memonitor terhadap distensi abdomen
R: tidak ada distensi abdomen
O:
 Tidak ada
peningkatan
tekanan yang
tajam
 Tidak ada
barotrauma
 ET terpasang
tetap
A:
 Masalah teratasi
sebagian
P:
 Lanjutkan
intervensi
sebelumnya
9/7/05
21.00
24.00
5 Mengevaluasi warna, jumlah,
konsistensi sputum tiap penghisapan
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
Menampung specimen untuk kultur dan
10/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O:
05.00
07.00
sensitivitas sesuai indikasi
Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan
Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1gr
R: obat masuk tidak ada alergi
Melakukan pembersihan oral
R: mulut klien tampak bersih
Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)
Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR:
83 x/mnt, suhu: 36,8 0C
Lendir dapat keluar
Teknik steril dilakukan
Tanda vital dalam batas
normal
Kultur MRSA & MRSE
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
9/7/05 6 Mempertahankan klien di ruang isolasi
R: klien tetap di ruang tersendiri dan
10/7/05 jam 07.00
WIB
21.00
24.00
07.00
kamar tertutup
Melakukan pemantauan alat dan bahan
yang digunakan klien
R: tempat yang tersedia sudah
digunakan
Menempatkan tersendiri baju dan alat
lain yang sudah dipakai klien
R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien
R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan tindakan
Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
Memantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin
R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)
S: -
O: Klien dirawat di ruang isolasi
Bahan dan alat disendirikan
Masker, jas, sarung tangn dipakai setiap tindakan
Keluarga dapat mengerti dan mengangguk
Kultur MRSA & MRSE
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
Memakai sarung tangan, masker, dan jas
yang tersedia setiap melakukan
tindakan keperawatan
R: sudah dilakukan perawat jaga ruang
isolasi
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005
TGL
JAM
DP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD
10/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
1 Mencatat karakteristik bunyi nafas
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
Mencatat karakteristik batuk, dan lendir
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar
Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket
R: lendir dapat keluar lebih encer
Memberikan humidifikasi pada jalan nafas
R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level
Mempertahankan posisi tubuh/kepala
dan gunakan ventilator sesuai
11/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O: Ronchi (+)
Lendir keluar
lebih encer
Posisi elevasi 300
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300
Mengobservasi perubahan pola nafas
dan upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F:
12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%
Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk
Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
R: BC + 107, turgor baik
sebelumnya
10/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
2 Mengkaji status pernafasan
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien
14 x/mnt, FiO2 30%
Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru
Mencatat adanya sianosis
R: tidak ada sianosis
11/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O:Respirasi dengan
vent.mode
CPAP, FiO2 30
Tidak ada sianosis
Mengobservasi kecenderungan hipoksia
dan hiperkapnia
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal
Mempertahankan bantuan nafas dengan
ventilator mekanik
R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan
klien
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
3 Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein
Mengkaji bising usus klien
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
Mempertahankan asupan kalori dengan
makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
Memantau hasil darah rutin dan protein
R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
11/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O: Diit masuk
Tidak ada muntah
Residu negative
BU 20 x/mnt
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05 4 Memonitor ventilator terhadap 11/7/05
jam 07.00
21.00
24.00
05.00
07.00
peningkatan tajam pada ukuran tekanan
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
Mengobservasi tanda dan gejala
barotrauma
R: tidak ada tanda dan gejala
barotrauma
Memposisikan selang ventilator untuk
mencegah penarikan selang
endotrakeal
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET,
plester terpasang kuat, balon ET terisi
cukup
Mengkaji panjang selang ET dan catat
panjang
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru
kanan dan kiri terdengar sama
Memberikan antasida dan beta bloker
lambung sesuai indikasi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk
Memonitor terhadap distensi abdomen
R: tidak ada distensi abdomen
WIB
S: -
O:Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
Tidak ada barotrauma
ET terpasang tetap
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00
5 Mengevaluasi warna, jumlah,
konsistensi sputum tiap penghisapan
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
Menampung specimen untuk kultur dan
sensitivitas sesuai indikasi
Mempertahanakan teknik steril bila
melakukan penghisapan (pakai sarung
tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan
Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1gr
R: obat masuk tidak ada alergi
Melakukan pembersihan oral
R: mulut klien tampak bersih
Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
R: kultur ada kuman stapilokokus
(MRSA & MRSE)
11/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O:
Lendir dapat keluar
Teknik steril dilakukan
Tanda vital dalam batas normal
Kultur MRSA & MRSE
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi sebelumnya
Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR:
83 x/mnt, suhu: 36,8 0C
10/7/05
21.00
24.00
07.00
6 Mempertahankan klien di ruang isolasi
R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar tertutup
Melakukan pemantauan alat dan bahan yang digunakan klien
R: tempat yang tersedia sudah digunakan
Menempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien
R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
Menghindari kontak secara langsung dengan klien dan alat serta bahan yang dipakai klien
R: sudah memakai masker, sarung tangan dan jas setiap melakukan tindakan
Memberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung
R: keluarga dapat memahami dan
11/7/05 jam 07.00
WIB
S: -
O:
Klien dirawat di ruang isolasi
Bahan dan alat disendirikan
Masker, jas, sarung tangan dipakai setiap tindakan
Keluarga dapat mengerti dan mengangguk
Kultur MRSA & MRSE
A: Masalah teratasi sebagian setuju.
Memantau hasil laborat kultur dan
sensitivitas, baik darah maupun urin
R: kultur ditemukan adanya kuman
stapilokokus (MRSA & MRSE)
Memakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan
R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi
P:Lanjutkan intervensi sebelumnya

Posted in macam2 askep No comments